אילוסטרציה של וריאנט דלתא של וירוס הקורונה   מקור: פאבליק דומיין פיקצ'רס

במאמר זה אני רוצה להציע את ההשערה להלן – בהסתמך על המידע הקיים נכון לעכשיו, וריאנט דלתא של נגיף הקורונה (הווריאנט ההודי) לא מסוכן יותר מווריאנט אלפא (הווריאנט הבריטי).

איני בא לנבא את התנהלות וריאנט דלתא בעתיד ואפילו לא לקבוע מסמרות באשר להתנהלות דלתא עד עתה (במחקר מדעי אנו מגלים לעתים פרטי מידע חדשים שמחייבים אותנו לתקן את המסקנות שלנו ביחס לאירועים שהתרחשו בעבר). מטרת המאמר היא להציג מספר הרהורים על וריאנט דלתא. יש להבהיר שאין לי ביטחון שההשערות המוצגות במאמר נכונות ויכול מאוד להיות שבזמן הלא רחוק הן תוכחנה כשגויות.

ואחרי שהובהר שהמאמר עוסק בהשערות ולא בקביעות נחרצות, אפשר להמשיך לנגיף הקורונה ולווריאנטים שלו.

 

וירוס הקורונה – פראי, אלפא ודלתא

הווירוס המופיע באופן טבעי בטרם הופעת מוטציות נקרא זן פראי (Wild Type Virus). הזן הפראי של וירוס הקורונה הופיע לראשונה בסין בעיר ווהאן. חשוב להבין שאיני דן במחלה שהווירוס גורם – מחלת הקורונה שהחלה בשנת 2019 (בשמה המדעי COVID-19) – אלא בווירוס הקורונה עצמו (בשמו המדעי SARS-CoV-2) ובווריאנטים שלו.

כיום שומעים בישראל בעיקר על הווריאנט ההודי או בשמו המדעי וריאנט דלתא (אף אחד מהווריאנטים שנתקלנו בהם עד עתה אינו זן מופרד מה-SARS-CoV2, ולכן עדיף לומר וריאנט ולא "זן" גם אם אין בעברית תרגום נאות למילה וריאנט). על כל פנים, וריאנט דלתא התגלה בהודו כבר באוקטובר 2020. רק במרץ 2021, כמעט חצי שנה אחר כך, הפך וריאנט דלתא לווריאנט הדומיננטי בהודו. במרץ החל גל הדבקה קיצוני בהודו, מכ-10 אלף מקרים ביום בתחילת מרץ עד לשיא של יותר מ-400 אלף מקרים ביום בתחילת מאי. בגל הזה אומתו בסך הכול כ-20 מיליון איש בהודו לבדה וכמעט כולם נדבקו בווריאנט דלתא. מהדיווחים בתקשורת אפשר היה לשמוע על קריסה של מערכת הבריאות ההודית ועל עשרות אלפי אנשים שמתים בגלל מחסור בטיפול רפואי וחמצן.

באותה תקופה שבה התפתח גל ההדבקה המדובר בהודו, רוב מדינות המערב חוו תקופה של רגיעה. כזכור, בישראל הגענו לכמעט אפס מקרים במהלך מאי, וגם בשאר מדינות המערב הייתה ירידה משמעותית בכמות המקרים באותה תקופה. הווריאנט הדומיננטי ברוב מדינות המערב עד אותו הזמן היה וריאנט אלפא, הידוע גם כווריאנט הבריטי. וריאנט אלפא הוכח כמדבק יותר מהזן הפראי ואף כמסוכן יותר ממנו, אולם החיסונים השונים הוכיחו יעילות גבוהה כנגד וריאנט זה.

SARS CoV 2 02.2020 Felipe Esquivel Reed

ייצוג ממוחשב של הזן הפראי של וירוס הקורונה

 

וריאנט דלתא משתלט

במהלך החודשים אפריל-מאי, בכל מדינות העולם היו כ-42 מיליון מקרים מאומתים. כמעט 40% מהמאומתים בתקופה זו התגלו מהודו (וכדאי לציין שההערכות בהודו עצמה הן שנדבקו בנגיף לפחות פי שלושה ממספר המאומתים בפועל). כיוון שבכל העולם מלבד הודו היו באותו הזמן מספר וריאנטים דומיננטיים, ואילו רוב מוחלט של מקרי ההדבקה בהודו היה בווריאנט דלתא, פירוש הדבר שכבר בסוף מאי הווריאנט הדומיננטי ביותר בעולם היה וריאנט דלתא.

בריטניה מובילה את מדינות העולם ביכולתה לבצע ריצוף גנטי של הנגיף, ומרצפים שם את הנגיף אצל יותר מחצי מכל המאומתים (לשם השוואה, בישראל מדובר באחוזים בודדים). כבר באמצע חודש מרץ זיהו בבריטניה את וריאנט דלתא. בתחילה, היו אחוזים נמוכים של וריאנט דלתא בריצופים הגנטיים, אבל ביוני וריאנט דלתא זוהה ב-75% ויותר מכלל הריצופים.

איך זה קרה?

ההסבר המקובל הוא שווריאנט דלתא יותר מדבק מאשר ווריאנט אלפא, שכזכור בעצמו מדבק יותר מהזן הפראי.

לכל נגיף מקובל להצמיד מדד שנקרא R0 (נהגה כ-R נאוט) המודד "מקדם הדבקה" (או "מספר התרבות בסיסי") של מחלה זיהומית נתונה. כלומר, מדד זה את המספר הממוצע של אנשים שיידבקו במחלה זיהומית מאדם אחד בהעדר אמצעי צמצום הדבקה (כלומר, ללא ניסיונות צמצום הדבקה בעזרת מסיכות, ריחוק חברתי, חיסונים וכדומה). לזן הפראי הצמידו ערך R0 של כ-2.5, כלומר כל אדם שנדבק ידביק בממוצע 2.5 אנשים. בווריאנט אלפא כבר דיברו על ערך R0 שקרוב ל-4. עם זאת, היות שאנחנו כן משתמשים במגוון אמצעים לצמצום ההתפשטות, המדד החשוב הוא לא ה-R0 אלא ה-Re, כלומר ה-R האפקטיבי, שמייצג את המספר הממוצע של אנשים שיידבקו במחלה זיהומית מאדם אחד בהינתן כל אמצעי צמצום ההדבקה המצויים בשימוש בזמן המדידה (מדד זה משתנה בהתאם לשינויים באמצעי צמצום ההדבקה הננקטים).

במרץ 2021 כבר היה כלי אפקטיבי במיוחד לצמצום ההעברה של הנגיף – חיסונים. החיסונים, מסתבר, יעילים במיוחד במניעת ההעברה של הנגיף מחולה למחוסן. כך, כאשר הצטברו בישראל מספיק אנשים שהתחסנו, ה-R האפקטיבי ירד אל מתחת ל-1. וזו מטרת העל שלנו – להוריד את ה-R האפקטיבי מתחת ל-1 כי זה אומר שכל חולה ידביק פחות מאדם אחד ובכל דור של העברת הנגיף יהיו פחות חולים שיעבירו את הנגיף לפחות אנשים וחוזר חלילה עד שנגיע לאפס הדבקות חדשות.

במרץ 2021 רבים מהבריטים כבר היו מחוסנים או חולים שהחלימו, וה-R האפקטיבי ירד אל מתחת ל-1, אבל אז פתאום החלה עלייה של מספר החולים – כלומר ה-R האפקטיבי עלה חזרה מעל ל-1. מה אפוא מקור השינוי במגמה? כאמור, ההסבר המקובל הוא כניסה של דלתא. לפי ההסבר הזה ה-R0 של דלתא הוא באזור 6. בנוסף, וריאנט דלתא מדביק מבריאים ומחוסנים יותר מאשר זנים אחרים (הביטוי המקובל הוא "פריצה" של החיסוניות). זה בהחלט הסבר סביר. אם לווריאנט דלתא יש יתרון אבולוציוני על וריאנט אלפא (ועל הזן הפראי) בכך שהוא הוא מדבק יותר, עם הזמן וריאנט זה "ישתלט" על סך הנדבקים במחלה.

אבל כאן אנו נתקלים בבעיה. אמנם, בריטניה היא אי, אבל לא אי סגור באופן הרמטי. כלומר, כאשר עוסקים בהתפשטות וריאנט דלתא בבריטניה חשוב לזכור אלמנט חשוב נוסף והוא הגעה של הווירוס מבחוץ. בגלל קריסת מערכת הבריאות ההודית, רבים ברחו מהודו על מנת לקבל טיפול רפואי במדינות אחרות. ברוב מדינות העולם לא סגרו את הגבולות בפני ההודים ולכן וריאנט דלתא התפשט גם בשאר בעולם. היות שלבריטניה יש קשר מיוחד עם הודו, עשרות אלפי הודים הגיעו במהלך התקופה הזו לאי הבריטי. לפיכך, עלינו לשאול האם אפשר להגיע למצב שבו וריאנט דלתא ישתלט על אזור גם ללא ההנחה שהוא יותר מדבק מווריאנט אלפא?

כדי לפשט את הסוגיה, נשתמש בדוגמא מספרית. נניח שיש מאה חולים בדור ראשון. נניח גם שבדור הראשון תפוצת וריאנט דלתא עומדת על 10% מכלל ההדבקות ותפוצת וריאנט אלפא עומדת על 90%. בנוסף, נניח שה-R האפקטיבי של וריאנט אלפא ושל וריאנט דלתא הוא זהה, ולאחר מסע החיסונים בבריטניה הוא עומד על 0.7. כלומר, מאה החולים ידביקו שבעים חולים. בדור השני, מתוך שבעים החולים, 63 יידבקו בווריאנט אלפא ושבעה יידבקו וריאנט דלתא. ברם, בדור השני מגיעים מבחוץ עוד עשרה חולים, וכולם נושאים את וריאנט דלתא. כלומר, בדור השני יהיו לנו 63 נדבקים בווריאנט אלפא ו-17 נדבקים בווריאנט דלתא. אם בדור השלישי שוב קורה בדיוק אותו תהליך, יהיו לנו 44 נדבקים בווריאנט אלפא ו-22 נדבקים בווריאנט דלתא (17 הנדבקים בווריאנט דלתא בדור השני ידביקו 12 אנשים בדור שלישי ולהם יתווספו מבחוץ עוד עשרה נדבקים בווריאנט דלתא). אם תהליך זה ימשיך הלאה, אז בדור הרביעי יהיו לנו 31 נדבקים בווריאנט אלפא ו-25 נדבקים בווריאנט דלתא ובדור החמישי וריאנט דלתא יהפוך לווריאנט הדומיננטי עם 28 נדבקים לעומת 22 נדבקים בווריאנט דלתא.

כלומר, אפילו אם לווריאנט דלתא אין שום יתרון אבולוציוני על וריאנט אלפא – כלומר, אם וריאנט דלתא לא מדבק יותר מווריאנט אלפא – אבל מגיעות כמויות גדולות של נדבקים בווריאנט דלתא מחוץ לארץ, בסופו של דבר וריאנט דלתא יהפוך לזן הדומיננטי. אבל לדלתא כן יש יתרון אבולוציוני מסוים. ניסויים במעבדה הראו שהחיסונים (קצת) פחות יעילים עבור וריאנט דלתא בהשוואה ליעילות שלהם ביחס לווריאנטים אחרים, ושווריאנט דלתא מדביק (קצת) יותר מבריאים מאשר וריאנטים אחרים. כלומר, ה-R האפקטיבי של וריאנט דלתא קצת יותר גבוה מזה של וריאנט אלפא ולכן קצב ההשתלטות שלו יהיה קצת יותר מהיר.

 

הדבקות שניוניות

המדענים בבריטניה לא מסתמכים רק על ההשתלטות של וריאנט דלתא כדי לטעון שיש לו יתרון אבולוציוני על וריאנטים אחרים. זאת משום שישנן אפשרויות אחרות היכולות להסביר השתלטות זאת. כך, למשל, ישנה אפשרות של סחף גנטי. זהו תהליך אקראי שיכול להיגרם מאפקט צוואר בקבוק שבו יש שונות גנטית קטנה באוכלוסייה (אם במקור ואם משום תהליך הכחדה של רוב הפרטים), ואז וריאנט גנטי מסוים מתרבה יותר מאחרים והופך למרכיב הדומיננטי באוכלוסייה החדשה. חשוב להבין שסחף גנטי בא לייצג מקרה בו אין לווריאנט הגנטי שמתרבה יותר איזשהו יתרון אבולוציוני על פני וריאנטים אחרים, ומתרחש תהליך אקראי לגמרי שהיה יכול לקרות באותה מידה גם לווריאנט גנטי אחר.

הבה נמחיש את עיקרון הסחף הגנטי ביחס להתפשטות וריאנט דלתא בהודו ובאנגליה. בפברואר 2021 היו, באופן יחסי, מעט מקרי קורונה בהודו. כלומר, מאגר הווירוסים הקיים בהודו לא היה גדול. גם אם לווריאנט דלתא אין יתרון אבולוציוני, הוא יכול היה להתפשט בהודו באמצעות סחף גנטי. לעומת זאת, באנגליה היו הרבה מקרי קורונה אבל השילוב בין החיסונים לבין חולים שהחלימו יכול היה ליצור הכחדה יחסית לווריאנט האלפא. ואז כשהגיע וריאנט הדלתא היה לו קל יותר להתפשט באמצעות סחף גנטי.

לאור האפשרות של סחף גנטי, איך בכל זאת אפשר לבדוק האם וריאנט דלתא יותר מדבק מווריאנט אלפא?

כדי לענות על שאלה זו, הבריטים הציעו ניסוי מעניין. הבריטים בחנו בתים שבהם היה מאומת אחד שהדביק בן-בית נוסף והשוו קבוצה זו לאנשים שנדבקו "ספורדית", כלומר לא מבן-בית אחר. אם יש סיכוי גבוה יותר שהאדם שנדבק מבן-בית נדבק בווריאנט דלתא מאשר האדם שנדבק ספורדית, זה אומר שווריאנט דלתא יותר מדבק. ובאמת זה מה שהם מצאו – 5.8% מההדבקות השניוניות בבית היו בווריאנט דלתא (שאר ההדבקות השניוניות בבית היו בווריאנט אלפא), ורק 4.7% מההדבקות הספורדיות היו בווריאנט דלתא (השיעורים נמוכים משום שהמחקר נערך בתקופה שווריאנט דלתא עוד לא היה דומיננטי בבריטניה). אחרי שעשו התאמה לסוג הבית, למוצא, וכיוצא באלו, הבריטים העריכו שווריאנט דלתא יותר מדבק מווריאנט אלפא ב-64%. לפני מספר ימים משרד הבריאות הבריטי עדכן את המספרים וקבע שווריאנט דלתא יותר מדבק מווריאנט אלפא ב-40%.

הניסוי של הבריטים מרשים, אבל זו דרך מאוד לא ישירה לבדיקה של יעילות ההדבקה. ראשית, הניסוי דורש המון אמונה בכך שאיסוף הנתונים לא מוטה (הוא כן). שנית, הניסוי מניח שיש באמת אפשרות להשוות בין אוכלוסיות שונות (אי אפשר). ושלישית, הניסוי לא מתמודד היטב עם משתנה משפיע שאנחנו לא יודעים למדוד (כאמור, במקרה של וריאנט דלתא יש את המשתנה של הגעת נדבקים מחוץ לארץ. הבריטים כביכול מנכים נדבקים אלו מהניסוי אבל קשה מאוד לעשות את זה בצורה מלאה).

באופן אישי, לא השתכנעתי שהניסוי משיג תוצאות תקפות. כמובן, זה לא אומר שווריאנט דלתא לא יותר מדבק מווריאנט אלפא, אך לדעתי מהמידע שיש בפנינו נכון לעכשיו, אי אפשר להסיק זאת בוודאות מלאה.

 

אם וריאנט דלתא לא יותר מדבק, למה יש אצלנו גל חדש?

לפני וריאנט דלתא חשבנו שהגענו לחסינות עדר בישראל. יש כל מיני הגדרות לחסינות עדר, וההגדרה שאני נוהג להשתמש בה היא שה-R האפקטיבי קטן מ-1 ללא הגבלות למיניהן. לפי ההערכות שביצעתי, לאחר ש-55% מהאוכלוסייה התחסנו הגענו למצב שבו, ללא הגבלות, ה-R האפקטיבי קטן מ-1.

אבל עכשיו ה-R האפקטיבי גדול מ-1, אז מה קרה?

יש לדעתי (לפחות) שלוש סיבות אפשריות לכך שה-R האפקטיבי בישראל גדול מ-1:

1. וריאנט דלתא השיג דומיננטיות על וריאנטים אחרים בישראל והוא יותר מדבק
2. וריאנט דלתא פורץ את החיסוניות ולכן הוא מדביק מחוסנים
3. לא באמת היינו בחסינות עדר ללא הגבלות

אני מטיל ספק באפשרות הראשונה. וריאנט דלתא אמנם השיג דומיננטיות בישראל, אבל לאור המידע הקיים נכון להיום וריאנט זה לא בהכרח יותר מדבק מווריאנטים אחרים. בסוף מאי כמעט ולא היו יותר הדבקות בישראל, ולכן כל הווירוסים שקיימים היום בישראל הגיעו במהלך יוני מחוץ לישראל (מן הסתם בעיקר דרך נמל תעופה בן גוריון). כיוון שווריאנט דלתא הוא הווריאנט הדומיננטי בעולם, סביר להניח שרוב החולים שהגיעו לישראל נשאו עימם וריאנט זה.

לגבי האפשרות השנייה, יש עדויות רבות לכך שווריאנט דלתא פורץ את החיסוניות ומדביק מחוסנים – אבל צריך להבין שההשפעה של פריצת החיסוניות היא מוגבלת למדי. מחקרים מאנגליה ומקנדה הראו שהיעילות של החיסון במניעת מחלה קלה בווריאנט דלתא נעה סביב ה-85%. אמנם, מדובר ביעילות נמוכה יותר של החיסון ביחס לווריאנט דלתא בהשוואה ליעילות של יותר מ-90% שיש לו מול וריאנט אלפא, אבל עדיין מדובר ביעילות גבוהה מאוד. משרד הבריאות הישראלי הוציא בימים האחרונים הודעות שהיעילות של החיסון במניעת מחלה קלה בווריאנט דלתא נעה סביב ה-64% אבל נדמה שהאנליזה הזו מוטה וקשה להסתמך עליה בשלב הזה.

לגבי האפשרות השלישית, לדעתי זו הסיבה המרכזית. כלומר, לא באמת הגענו לחסינות עדר. ה-R האפקטיבי היה קטן מ-1 בזכות המסכות במקומות סגורים, בזכות התו הירוק ובזכות שאר ההגבלות ואמצעי צמצום ההתפשטות שננקטו בישראל. ברגע שהפסקנו עם ההגבלות, ה-R האפקטיבי עלה בחזרה. יתרה מזאת, מתחילת יוני החלה עלייה משמעותית במספר החולים המגיעים מחוץ לארץ. העדר אכיפה אפקטיבית של בידודים על החוזרים מחוץ לארץ, הביא להתפרצויות מקומיות, שעוברות ממקום למקום. לפיכך, אין ברירה אלא להחזיר חלק מההגבלות ולאכוף בצורה טובה יותר זליגה של וריאנטים מנמל התעופה בן גוריון.

ובזמן שאני כותב את הטקסט הזה אני שומע חדשות והקריין מודיע שהתגלה "זן חדש של קורונה בדרום אמריקה, זן למדא, שעלול להיות מסוכן יותר מכל מה שנראה עד כה".

ד״ר דביר ארן, ראש המעבדה למדעי נתונים ביו-רפואיים בטכניון

users: דביר ארן

עידן
מצחיק לקרוא את זה עכשיו (13.9) כשאנחנו כבר יודעים על גורם משמעותי נוסף - דעיכת ההגנה החיסונית. הגעתי לפה מפרסומת בפייסבוק ולא טרחתי לבדוק את תאריך הפרסום עד שסיימתי לקרוא...

הפכת את סדר הדברים ..... החיסון הוא יוצר הלחץ האבולוציוני .....
לדלתא קוראים גם 1.617.2 ..... וזה אומר ש 616 (קצת יותר) המוטציות הקודמות לא יצרו פריצה של החיסון. וזאת הסיבה שהוא נפוץ. המוטציה שהופכת להיות נפוצה היא בדיוק זאת שמצליחה להדביק למרות החיסון. איפה שהוא ב 1.2000 החיסון לא יעזור בכלל. תתפלל שהוא לא יהיה גם יותר אלים, למרות שבדרך כלל וירוס אלים נכחד כי הוא הורג את המארח מהר מדי ......

רותי
נתוח מעמיק....שיטת המשקל והים תנצח,כנראה.
WEIGHT AND SEE.
הערה לגבי השפה..
יש מספר אנשים.
אין כמות אנשים,אלא אם תרצה לשקול את כולם או לחשב נפח.
ובכן,לא ק"ג ולא ליטר,ולא CC.
כל טוב.

מערכת דיומא
לקחנו לתשומת ליבנו, ותיקנו מ-"כמות חולים" ל-"מספר חולים"

התודות לך

Anonymous
אייך ישראל תמודד עם זן למדע כשיגיע??

רותי
יתכן. נראה.בינתיים ממששת המנדטים לא ממש מתפקדת בנושא.

עוד בנושא

הנקראים ביותר

המלצת העורכים

החדשים ביותר