כרוניקה של מגפה – גל התחלואה הרביעי וההתמודדות מולו

בתחילת מרץ, כאשר כ-45% מהאוכלוסייה בישראל היו מחוסנים או מחלימים, ישראל הגיעה לחסינות עדר. למרות שעד אז לא היה ברור אם אפשר להגיע לחסינות עדר ללא חיסון הילדים (או ללא הדבקה נרחבת בקרב ילדים), הרי בין מרץ ליוני התחלואה המשיכה לצנוח – גם בקרב שכבות גיל לא מחוסנות.

כאשר הסירו את ההגבלות במהלך פברואר, סברתי שמדובר בצעד חסר אחריות אבל ניכר שהילדים היו פחות מדבקים ממה שאפשר היה לשער, ולאחר שמרבית המבוגרים חוסנו או החלימו, נוצרה בישראל חסינות עדר.

אמנם, אפשר לומר שלא הגענו לחסינות עדר של ממש שכן מדיניות הבידודים לילדים מאומתים נמשכה גם הלאה (בחסינות עדר התחלואה לא עולה למרות שלא נוקטים בשום צעדים להפחתתה). כך או כך, התחלואה ירדה לכמעט אפס הדבקות מקומיות במהלך חודש מאי. מאומתים המשיכו להיכנס לישראל מחוץ לארץ אך שרשראות ההדבקה החדשה שנוצרו עקב כך, תמיד הסתיימו במספר קטן של נדבקים. מגמה זו נמשכה עד אמצע יוני.

אז מה השתבש?

ירידה ביעילות החיסון או וריאנט דלתא?

מוקדם עדיין לומר מה פגע יותר בחסינות העדר שהושגה – האם הייתה זו הירידה ביעילות החיסון או שמא היותו של וריאנט דלתא מדבק יותר. לא מן הנמנע ששני הגורמים היו צריכים להתקיים יחדיו כדי ליצור את גל התחלואה הרביעי.

לקראת סוף יוני, כשהחלו התפרצויות בבתי הספר בבנימינה ובמודיעין, נדמה היה ששכבת הילדים היא עקב האכילס בהתמודדות מול הנגיף. ההסבר הפשוט ביותר לשבירת חסינות העדר היה שווריאנט הדלתא מדבק יותר ולכן הילדים מדביקים יותר אנשים מאשר בעבר. הירידה ביעילות החיסון אמנם הסבירה מדוע מחוסנים רבים כל כך חלו אולם לא הסבירה בהכרח את העלייה הכללית בהדבקה.

אני רוצה להתעכב על הנקודה דלעיל מכיוון שהיא משליכה על דרכי הטיפול בבעיה.

אם מבוגר מחוסן שיעילות החיסון שקיבל נשחקה, מדביק יותר את סביבתו אז מנת הדחף ("הבוסטר") יכולה לתרום לחסינות העדר. ברם, אם הירידה ביעילות החיסון מתבטאת בעיקר בפגיעות של המחוסן בפני פיתוח מחלה סימפטומטית אז מנת הדחף תתרום למניעת עומס על בתי החולים אבל לא תעצור את העלייה הכללית בהדבקה.

כמובן, אפשר לטעון שפגיעה ביעילות החיסון תביא לעלייה כללית בהדבקה משום שהחולה הסימפטומטי הוא על פי רוב מדבק – ומטענה זו נובע שמנת דחף תעלה תרומה משמעותית להשבת חסינות העדר. אולם, מחקר בהובלת ד"ר שרון אלרעי פרייס הראה שבמהלך חודש יוני, 80 אחוזים מהמאומתים שחוסנו, לא הדביקו אנשים מחוץ לבני ביתם, בעוד שיותר ממחצית המאומתים שלא חוסנו הדביקו לפחות אדם אחד שאינו מבני ביתם (למרות שהדבר לא מצוין במפורש, סביר להניח שהמאומתים הבלתי מחוסנים כוללים ילדים רבים). בנוסף, יותר מ-10 אחוזים מקרב המאומתים שלא חוסנו היו "מפיצי על", כלומר הדביקו 20 אנשים או יותר במהלך חודש יוני, בעוד שכמעט ולא היו מפיצי על מקרב מאומתים שחוסנו. מממצאים אלו אפשר להסיק שמנת הדחף לא תהיה משמעותית בהגעה מחודשת לחסינות עדר.

על כל פנים, עדיין אין תשובה ודאית וחד משמעית לשאלה מה הגורם המרכזי לגל התחלואה הרביעי. אנחנו יודעים שווריאנט דלתא מדבק יותר ושהחיסון יעיל פחות מאשר בעבר אבל לא ברור מה המשקל של כל אחד מהגורמים בגל התחלואה הרביעי.

מספר האנשים שנדבקו ממאומת במהלך חודש יוני ושאינם בני ביתו של אותו מאומת

מנת הדחף

ההחלטה לתת את המנה השלישית הייתה בניגוד לדעתם של גורמי מקצוע רבים. כזכור, הממשלה החליטה לתת את מנת הדחף לאוכלוסייה עוד בטרם התקבל אישור FDA לשימוש במנה שלישית. עם זאת, בדיעבד, נדמה שזאת הייתה החלטה מצוינת.

באופן אישי, הייתי סקפטי לגבי תרומת מנת הדחף לחסינות האוכלוסייה הכללית – מעבר להגנה אישית על המתחסנים – משום שחשבתי שהיותו של וריאנט דלתא מדבק יותר הוא הגורם העיקרי לגל התחלואה הרביעי. בהסתמך על הנחה זו שיערתי שההתחסנות במנת הדחף תביא לירידה בתחלואה הקשה ולהפחתה בעומס על בתי החולים אך לא תעצור את הגידול בהדבקה. ואכן, ההתחסנות במנת הדחף שינתה לגמרי את מגמת התחלואה הקשה (באשר למגמת ההדבקה, ראו להלן).

מנת הדחף וחסינות העדר

ראש הממשלה נפתלי בנט החליט לאחרונה למדוד את העומס בבתי החולים לפי מדד משוקלל. על פי מדד זה חולים המחוברים למכשיר אקמו (ECMO) מקבלים משקל גדול (ציון 6), מונשמים מקבלים משקל נמוך יותר (ציון 3) ומאושפזים במצב קל מקבלים את המשקל הנמוך ביותר (ציון 1). אם מחילים מדד זה אחורה בזמן, נמצא כי בשיא גל התחלואה השני הגיעו בתי החולים לציון משוקלל של 2,500 ובשיא גל התחלואה השלישי לציון משוקלל של 3,000. בשני גלי תחלואה אלו הוטל סגר בסביבות ציון משוקלל של 1,800. לאחר עליה רצופה מתחילת יולי הגענו משפל של 100 לציון משוקלל של 1,800. בכל אופן, ב-22 באוגוסט נעצרה העלייה במדד.

בסוף יולי הוחזר התו הירוק שייתכן ותרם להפחתת התחלואה. מה שכמעט ודאי הוא שהעלייה בתחלואה הקשה נבלמה בזכות מנת הדחף. אבל לא רק התחלואה הקשה נבלמה אלא גם ההדבקה אבל עדיין מוקדם לומר אם מדובר בחסינות עדר בהתהוות. נכון לעכשיו, יש ירידה במאומתים בקרב בני ה-60 ומעלה אך בשכבות הצעירות יותר העלייה בתחלואה נמשכת. אם הייתה נוצרת חסינות עדר, היינו רואים ירידה יומית במספר המאומתים גם בשכבות שלא קיבלו מנת דחף או שלא התחסנו כלל. נצטרך להמתין ולראות אם התחלואה תרד באופן כללי בזמן הקרוב או תישאר ברמה הנוכחית הגבוהה למדי.

מדד העומס במערכת הבריאות

מניעת קריסה מול ריסון תמותה

מאז ה-12 לאוגוסט נוספו בכל יום בין 80 ל-100 חולים חדשים במצב קשה. עצירת העלייה בתחלואה הקשה והתייצבות על 100-80 חולים חדשים במצב קשה בכל יום, משמען התמודדות עם כ-20 עד 30 נפטרים ליום – בין 600 ל-900 נפטרים לחודש. בהקשר זה צריך לשאול מה צריכה להיות המטרה של הממשלה – הימנעות מקריסת מערכת הבריאות או ריסון התמותה?

אם הימנעות מקריסת מערכת הבריאות היא המטרה של הממשלה, אז הישארות התחלואה הקשה בסדרי הגודל הנוכחיים תאפשר למחלקות טיפול נמרץ קורונה תוכלנה להמשיך ולתפקד. במצב כזה, לא נגיע למחזות המבישים שהיו בינואר השנה כאשר אמבולנסים פינו חולים קשה מירושלים ומהפריפריה בחיפוש אחר בית חולים שיסכים לקבל אותם, והחולים המתינו זמן ניכר באמבולנסים בטרם קיבלו טיפול. חולה שנזקק לטיפול מציל חיים ושלא מקבל אותו בזמן, זה מצב שרובנו לבטח יסכימו שאסור להגיע אליו – גם במחיר של הגבלות משמעותיות או סגר. מהבחינה הזו, עצירת העלייה בתחלואה הקשה משיגה את המטרה של ייצוב העומסים בבתי החולים במחיר של כ-600 עד 900 נפטרים לחודש. ברם, לא ברור כמה חודשים נצטרך להמשיך במתכונת ההכלה הזאת. יש לציין שלצד מבוגרים יהיו גם ילדים שיגיעו למצב קשה וסביר להניח שיהיה גם מספר מסוים של ילדים מדוכאי חיסון שלא ישרדו.

ציוץ של מאיר מרציאנו, כתב הבריאות של חדשות 13, ינואר 2021

לעומת זאת, אם מציבים מטרה של ריסון התמותה מקורונה, יש להפחית את התחלואה באמצעות סגר והגבלות משמעותיות אחרות ובמקביל לשקול נוהל מחמיר יותר בכניסה לישראל ולחסן ילדים קטנים לאחר קבלת אישור מתאים מה-FDA.

באופן אישי, אני סבור שאין להסתפק רק במטרה של הימנעות מקריסת מערכת הבריאות. המדינה צריכה לדאוג גם למבוגרים, לחולי כליות, למושתלי איברים ולשאר אוכלוסיות בסיכון ולא להשלים עם 30-20 נפטרים ליום למשך תקופה בלתי ידועה. אולם, בהינתן שהממשלה ורבים בציבור מעדיפים לחזור לשגרה במהירות האפשרית עלינו לקוות שההדבקה תרד בעזרת מנת הדחף. כמובן, חיסונם של אלו שטרם התחסנו יוסיף וישפר את סיכויי ההגעה לחסינות עדר.

במידה שבימים הקרובים לא נראה ירידה במספר המאומתים גם בקרב השכבות הצעירות, משמעות הדבר שמשני הגורמים לגל התחלואה הרביעי – הירידה ביעילות החיסון ויכולת ההדבקה הגבוהה של וריאנט דלתא – הגורם השני הוא המשמעותי יותר ביצירת המצב החדש. ואם סברה זאת תתאמת, הרי הבלתי מחוסנים, ובעיקר הילדים, הם נקודת המפתח להשגת חסינות עדר. כלומר, אם יתברר שלא הירידה ביעילות החיסון אלא וריאנט הדלתא הוא הגורם המרכזי להדבקה בגל התחלואה הרביעי אז האסטרטגיה של הממשלה – אסטרטגיה המבוססת כמעט אך ורק על מנת הדחף – לא תביא לעצירת גל ההדבקה. וכך, גל ההדבקה יימשך עד שנגיע לחסינות עדר בזכות העלייה במספר המחלימים – אבל רק לאחר תמותה של מאות ואולי אלפי אנשים נוספים.

בהקשר זה חשוב לזכור שלא החיסונים הורידו את מקדם ההדבקה בגל התחלואה השלישי מתחת ל-1 אלא הסגר וההגבלות המשמעותיות האחרות שהשיתה הממשלה על הציבור. באמצע ינואר הגענו למספר השיא של מאומתים יומיים ואז החלו המספרים לרדת – וזאת למרות שב-20 בינואר היו רק 2.4 מיליון מחוסנים במנה ראשונה (כ-26 אחוזים מאוכלוסיית ישראל) ו-734 אלף מחוסנים במנה השנייה (כ-8 אחוזים מאוכלוסיית ישראל). לקראת סוף ינואר שוב הייתה עלייה במקדם ההדבקה לאחר שווריאנט אלפא הפך לווריאנט הנפוץ בישראל. אבל אז ההתחסנות המהירה כבר הביאה להורדת ההדבקה. וכך, למרות שהמשק נפתח במהלך פברואר, מה שכנראה תרם לעלייה זמנית בתחלואה, גל התחלואה השלישי רוסן, ובסופו של דבר הגענו לחסינות עדר. באמצע אפריל נכנס וריאנט דלתא לישראל אבל רק במהלך יוני החלה התפרצות חדשה. למרות הפעולות שנקטה הממשלה בסוף יולי – מתן מנת הדחף והחזרת התו הירוק – התחלואה המשיכה לטפס. רק לקראת סוף חודש אוגוסט העלייה בהדבקה בגל התחלואה הרביעי נבלמה (נכון לעכשיו).

 מאומתים ומחוסנים בישראל, יוני 2020 עד אוגוסט 2021

חסינות העדר המחודשת

בסופו של דבר, נגיע לחסינות עדר. אני משער שחסינות העדר המחודשת – בין אם נגיע אליה על ידי התחסנות ובין אם נגיע אליה על ידי הדבקה – תהיה מספיק יציבה על מנת לעבור למצב של קורונה אנדמית. כלומר, מדי שנה אולי תהיה התפרצות של קורונה, בעיקר בקרב צעירים שעדיין לא נחשפו למחלה, אבל לא יהיו גלי תחלואה נרחבים בקרב ציבור המבוגרים. עם זאת, קיים חשש שכל עוד העולם כולו אינו מחוסן או מחלים, הקורונה תחזור עם וריאנטים חדשים שיגרמו לגלי תחלואה נוספים.

על כל פנים, מה יש לעשות עד שנגיע לחסינות העדר המחודשת?

בינתיים כדאי לשמור על כללי זהירות בסיסיים. יש להימנע ממפגשים עם בני משפחה כל עוד הם חולים, גם אם כל הצדדים מחוסנים. כמו כן, יש ולהימנע מהתקהלויות צפופות, במיוחד במקומות סגורים. נקווה שהמגפה תיגמר בקרוב ושהשנה החדשה תהיה שנה של בריאות.

יובל הרפז הוא דוקטור לפסיכולוגיה העוסק בחקר המוח בחברת InnerEye